| 1. | Êtes-vous satisfait(e) de l’aspect de vos dents ? | Oui | Non |
| 2. | Toutes vos dents sont-elles alignées (droites) ? | Oui | Non |
| 3. | Vos dents sont-elles écartées ? | Oui | Non |
| 4. | Êtes-vous satisfait(e) de la couleur de vos dents ? | Oui | Non |
| 5. | Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ? | Oui | Non |
| 6. | Vos dents sont-elles ébréchées ? | Oui | Non |
| 7. | Avez-vous des dents qui dépassent ? | Oui | Non |
| 8. | Avez-vous des dents cachées ? | Oui | Non |
| 9. | La surface de mastiquage de vos dents est-elle usée ? | Oui | Non |
| 10. | Avez-vous des couronnes, bridges ou plombages vieillissants dont l’aspect ne vous plaît pas ? | Oui | Non |
| 11. | Quel sourire souhaiteriez-vous avoir ?
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